医者にかかるときの基礎知識

医療費と患者負担

入院するとき
1.入院時の負担のあらまし

70歳未満は3割負担(3歳未満は2割負担)

 入院して医療を受けたとき、3歳以上70歳未満の本人・家族は通院と同様に、かかった医療費の3割(10円未満四捨五入)を負担します。なお、通院と同様に、3歳未満の乳幼児は2割負担、70歳以上は原則1割(一定以上所得者は2割)負担です。
 さらに、入院中の食事について負担が必要で、患者は医療機関の窓口で、医療費の定率負担と食事負担の合計額を支払います。
 このほか、自分で希望して特別療養環境室(いわゆる差額ベッド)に入ったときなど、医療機関が定める特別料金の支払いが必要となることかあります。

70歳以上の窓口支払額には上限

 健康保険の本人・家族は、70歳以上であれば健康保険の高齢受給者として、75歳以上であれば市(区)町村の老人医療の対象者として医療を受けます。負担割合は、いずれも原則1割(一定以上所得者2割)です。
 さらに、高齢者の医療機関での窓口支払額が著しく高くならないように、入院時の負担については高額医療費が払い戻しではなく現物給付される仕組みとなっています。
 すなわち、70歳以上の人それぞれの、同一月・同一医療機関での1割(2割)負担額が、下記の上限(高額療養費の自己負担限度額)を超えたときには、健康保険等が超えた分(高額療養費相当額)を医療機関に直接支払います。これにより、患者の窓口での支払額は、所得区分に応じた上限までとなります。

●一定以上所得者:72,300円+(医療費-361,500円)×1%
●一般:40,200円/低所得Ⅱ:24,600円/低所得Ⅰ:15,000円
支払不要

2.食事についての負担

患者は1日につき780円を負担

 入院中の食事については、本人・家族・老人とも、1日につき780円の負担が必要です。この食費負担を標準負担額といいます。
 標準負担額は、平均的な家計の食費(材料費)を考えて定められ、食費の変動にともない改定されます。

健康保険が支払う食事の費用
 入院食事の費用全体は、平均的な費用をもとに図のように定められています。ただし、医療機関での費用にかかわらず、患者の負担は780円です。

●栄養士によって年齢や症状に応じた食事を提供している医療機関での食事

(うち患者負担)
(780円)
入院時食事療養(I)
1,920円
特別管理加算200円
(適時・適温の食事)
選択メニュー加算50円
食堂加算50円
特別食加算350円 (治療の直接手段の食事)

●その他の医療機関での食事

(うち患者負担)
(780円)
入院時食事療養
II
1,520円
入院時の食事の選択メニューと特別メニュー

 病院で食事の献立を選んだ場合は、別に負担が必要ですか。

 その病院での普通の食事で、1日の2食以上で主菜などが選べるものを選択メニューといいます。その費用は健康保険からでていますので、特別の患者負担は必要ありません。
一方、普通の食事と異なり、特別の材料で特別に調理したものを特別メニューの食事といいます。これを希望した場合は、標準負担額の1日780円のほかに、普通の食事との差額を特別料金として支払います。

所得状況に応じて負担額を軽減

 市(区)町村民税非課税などの低所得者に該当する人については、申請により食事の負担が次のように軽減されます。

●70歳未満の人

低所得者 直近1年間の入院日数が90日以内の期間 1日につき650円
90日を超えた期間 1日につき500円

●70歳以上の人

低所得 Ⅱ 直近1年間の入院日数が90日以内の期間 1日につき650円
90日を超えた期間 1日につき500円
低所得I   1日につき300円

※1.低所得者・低所得Ⅱとは、(ア)市(区)町村民税非課税者・免除者、(イ)特例の適用により生活保護を要しない人を言います。
※2.低所得Ⅰとは、(ア)市(区)町村民税に係る総所得金額および山林所得等に係る各種所得の金額がない世帯の人、(イ)特例の適用により生活保護を要しない人を言います。

負担の軽減を受ける手続き
 軽減を受けようとするときは、「申請書」に保険証と低所得の証明などをそえて、健康保険に提出します。入院日数が90日を超えたときなどにも、再度申請をします。
 なお、健康保険の高齢受給者など70歳以上の人は、高額療養費(高額医療費)の入院限度額適用といっしょに手続きを行います。

負担の軽減を申請できなかったときの払いもどし

 先日入院したのですが、急なことで食事負担の軽減の手続きができなかったのですが。

 手続きして「減額認定証」を発行されていなければ、1日780円を支払うことになります。ただし、軽減を受けられる人が、やむをえない事情で申請できなかった場合は、後で手続きをすれば、軽減されるはずだった額(差額)の払い戻しを受けられます。

3.特別療養環境室の特別料金が必要なとき

希望して特別室に入院したとき

 入院の際に、患者や家族が希望して特別な療養環境を備えた病室に入ったときは、その医療機関が定める特別料金を負担します(いわゆる差額ベット)。
 なお、患者は、特別料金を除く医療費について、通常の一部負担金と食事の負担を支払います。

1室4人以下、1人当たり6.4m2以上などが条件
特別料金の対象となる特別療養環境室は、少なくとも次のすべての条件を満たしていることが必要です。
(1) 1病室の病床数が4床以下(個室から4人部屋まで)
(2) 病室の面積が1人当たり6.4m2以上
(3) 病床ごとのプライバシーの確保を図るための設備を備えている
(4) 少なくとも、(ア)個人用の私物の収納施設、(イ)個人用の照明、(ウ)小机等および椅子がある

十分な情報提供による自由な選択と文書での同意

 特別療養環境室への入院は、十分な情報の提供および患者の自由な選択と同意にもとづいて行われます。

(1) 医療機関内の見やすい場所(受付窓口や待合室など)に、ベツド数や料金を患者にとって分かりやすく掲示しておきます。

(2) 特別療養環境室を希望する患者に対して、設備構造や料金などをきちんと説明し、患者側の同意を確認のうえ入院させます。

(3) 同意の確認は、料金などを明示した文書に患者側の署名を受けることにより行い、文書を保存します。

患者に特別料金をもとめてはならない場合
 医療機関は、次のような場合には、患者に特別療養環境室への入院について特別料金をもとめてはならないことになっています。
(1) 同意書による同意の確認を行ってない(不十分である)場合
(2) 患者本人の「治療上の必要」で特別療養環境室に入院させた場合
(3) 病棟管理の必要性などで、実質的に患者の選択によらない場合

いわゆる実費徴収が行われる場合

 入院したときなどで、健康保険で定める以外の費用が必要となることがありますか。

 医療機関は、医療(保険給付)とは重複しない日常生活上のサービス・物については、患者からの実費徴収(社会常識上妥当・適切な額)が認められています。おむつ代・テレビ代・理髪代などがこれに当たります。
 介護料・衛生材料代などの、医療(保険給付)と重複するサービス・物の費用は徴収できません。また、お世話料・施設管理料・雑費などのあいまいな名目での費用徴収は、一切認められません。
 なお、実費徴収は、(ア)院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく掲示し、(イ)患者に内容・料金などをきちんと説明、(ウ)文書による同意を経て行われます(入院時の説明などの際に包括的に確認する方法もとられます)。

4.長期入院で特別料金が必要なとき

入院の必要性の低い人が180日を超えて入院したとき

 入院医療の必要性が低いのに入院している患者については、180日を超えて入院しているときに特別料金の支払いが必要となることがあります。

 特別料金は、看護などの入院の基本的な費用の15%(平成15年3月までは5%、平成16年3月までは10%)を標準として、医療機関が定めます。なお、患者は、特別料金を除く医療費について、通常の一部負担金と食事の負担を支払います
ただし、入院医療の必要性が高い難病などの患者は、180日を超えて入院しても特別料金の負担は必要ありません。また、平成16年3月までは、平成14年3月以前から入院している患者についての経過措置が設けられています。

入院期間の確認
 入院が180日を超えているかどうかは、3カ月以内に同じ病気・けがにより他の医療機関で入院した期間も通算して確認されます。

 そこで、医療機関は患者に過去3カ月以内の入院の有無を確認します。これに応じて、患者は自分の入院歴を申告することになっています。なお、以前に入院した医療機関から「退院証明書」の交付を受けている場合には、それを入院する医療機関に提出します。

薬事法で定める治験と保険診療

 病院で新薬の試験(治験)への協力を依頼されましたが、このときも一部負担金は必要ですか。

 患者が自由な選択と同意のもとに治験に協力したときは、診療のうち検査・画像診断や治験と関連する投薬・注射等の費用は治験依頼者が全額を負担し、患者はそれ以外の費用について通常の一部負担金を支払います。
 また、医療用具の治験の場合も、治験に関する診療のうち、処置・手術等の前後1週間に行われた検査・画像診断等の費用は治験依頼者が全額を負担し、患者はそれ以外の費用について通常の一部負担金を支払います。

■医療機関に求められている院内掲示
 患者に対する情報の提供の促進を図るために、医療機関は、特別料金の負担が必要な場合の掲示のほかに、次のような院内掲示を行うことになっています。

入院基本料(看護体制)について
 看護要員の対患者割合、看護要員の構成が院内掲示されています。

【掲示例】

当院には、(日勤・夜勤あわせて)入院患者2.5人に対して1人以上の看護職員と、入院患者10人に対して1人以上の看護補助者がいます。

◆保険診療上の各種施設基準について
その医療機関が保険診療で評価されている施設基準が院内掲示されています。

【掲示例(入院の食事)】

当院では、入院時食事療養に関する特別管理の届出に係る食事を提供しています。特別管理による食事の提供では、管理栄養士によって管理された食事が適時(夕食については午後6時以降)、適温で提供されます。

◆実費徴収について
 実費徴収が行われる場合には、その項目と実費が院内掲示されています。

【掲示例】

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
  紙おむつ代     1枚につき        ○○円
  理髪代       1回につき      ○○○○円
なお、衛生材料等の治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での徴収は、一切認められていません。